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FICHA DE INSCRIPCIÓN
Datos personales
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Nombre
y apellidos |
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D.N.I. |
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Dirección |
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Teléfono |
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Cuota de
colaboración
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Cuota
Mensual /Trimestral/Anual
(Tache lo que no proceda) |
Cantidad: € |
Datos para la
domiciliación bancaria
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Banco |
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Ciudad |
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Número
de cuenta (20 dígitos) |
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El abajo firmante desea ser socio colaborador de GEÓLOGOS SIN
FRONTERAS aportando la cuota anual y haciendo uso de la
domiciliación bancaria que arriba se indican.
Firma
Nota: env/íese esta ficha por fax o correo postal a:
GEóLOGOS SIN FRONTERAS
Calle del Bosque, 5
28224 Pozuelo de Alarcón Madrid
Fax: 91 4137629
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